〇〇クリニック 問診表
基本情報
氏
*
名
*
電話番号
*
性別
*
男
女
生年月日
*
問診項目
服薬状況
なし
あり
喫煙習慣
なし
あり
飲酒習慣
飲まない
時々(週1〜3日)
毎日
運動習慣 (1回30分以上)
なし
あり
既往歴・服薬内容・特記事項
*
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※ 診療時間:月・火・木・金(9:00〜18:00)、土(9:00〜12:00)。水・日・祝日は休診です。
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